Международная Ассоциация Стоматологических Инноваций «Рокада Мед». Выставки, издания, статьи. Статьи. Ортопедия. Временное протезирование (часть II).


В.А. Адилханян

к.м.н.

Протезирование в эстетически значимой зоне обладает определенной спецификой. У пациента есть свои взгляды, мысли и пожелания по поводу того, как должны выглядеть его будущие зубы.

Несмотря на тщательное планирование, изготовление восковых моделей, компьютерное моделирование, обсуждение с пациентом множества нюансов, только после фиксации временных протезов пациент может увидеть, как гармонично смотрится реставрация при улыбке, как соотносится с зубами, и, вообще, устраивают ли его предложенные ему зубы. Даже если сразу пациенту все понравилось, нельзя исключать того, что через некоторое время он изменит свое мнение. Его могут не устроить внешний вид, неудобство при приеме пищи, изменение фонетики и т.д. (рис. 1-5).

   
 

Рис. 1. Пациент 40 лет обратился с желанием изменить форму зубов фронтальной группы

      

Рис. 2. Произведена хирургическая коррекция десневого края в области 1.2; 1.1; 2.1; 2.2 и 4.1 зубов.

Рис. 3. Временные виниры, изготовленные прямым методом из материала 3M ESPE Protemp 3 Garant.

 

Рис. 4. Через 3 дня прямые реставрации заменены на временные лабораторные виниры. Десневой контур после хирургического вмешательства окончательно не сформирован.

Временные реставрации — идеальный полигон для достижения приемлемого для всех результата, т.к. изменение цвета и формы на временных реставрациях не является сложной и дорогостоящей процедурой. После совместного утверждения окончательной формы (если она отличается от ранее одобренного воскового шаблона) остается получить оттиск с временных протезов и передать керамисту, задача которого повторить утвержденную форму в керамике. Предварительно показав пациенту в полости рта предполагаемую реставрацию, можно снизить вероятность неприятных сюрпризов с его стороны в ответственный день сдачи ортопедической работы. 

Ведение пациентов с применением методов дентальной имплантации требует использования временных протезов практически на всех клинических этапах, начиная с момента удаления зубов, периода остеоинтеграции и вплоть до изготовления постоянных протезов. Конструкции временных протезов при имплантации могут быть как съемными, так и нет. При дефекте во фронтальной зоне основная задача временного протезирования эстетическая (рис. 6).

 

 

Рис. 5. В течение последующих 6 недель - постепенная стабилизация мягких тканей. После окончательного согласования формы постоянной реставрации и при отсутствии жалоб со стороны пациента можно приступать к окончательному протезированию.

При отсутствии зубов жевательной группы временные протезы не только способствуют жевательной функции, но и не допускают изменения прикуса, смещению соседних зубов и зубов-антагонистов в сторону дефекта. Процесс остеоинтеграции имплантата на верхней челюсти достигает шести месяцев, а при реконструктивных вмешательствах сроки остеоинтеграции увеличиваются на порядки. Исходя из этого, надо понимать, что пациент будет пользоваться временными протезами довольно продолжительное время; следовательно, требования к качеству временного протеза возрастают на порядки. В связи с этим считаю, что термин “промежуточное протезирование” более уместен в таких ситуациях. Если по соседству с зоной имплантации имеются препарированные зубы, то, как правило, функцию замещения дефекта выполняет мостовидная конструкция с опорой на препарированные зубы.

В ситуациях, когда соседние зубы интактны или отсутствует возможность изготовления мостовидного протеза (концевой дефект, большая протяженность дефекта), широко применяется временное съемное протезирование. Съемные протезы легко корректируются, обеспечивают удобный уход области имплантации, хотя отношение пациентов к ним, мягко говоря, негативное. Вместе с тем надо признать, что во многих случаях альтернативы временному съемному протезированию нет (рис. 7-9).

  Рис. 6. Временный мост 1.2-2.2 с опорой на 1.1; 2.1; 2.2 зубы позволяет закрыть эстетический дефект на период остеоинтеграции дентального имплантата (1.2).
 

Рис. 7. Перед удалением 2.1 зуба (являющегося опорой мостовидного протеза) изготовлен временный пластинчатый съемный протез.

Рис. 8. Протез используется пациентом сразу после удаления зуба.   Рис. 9. Внешний вид пациента после удаления фронтального зуба. В дальнейшем планируется установка дентальных имплантатов в области 1.1 и 2.1 зубов

Конструкция промежуточной части временного мостовидного протеза при имплантации несколько отличается от временных мостовидных протезов классического протезирования. При классическом протезировании промежуточной частью мостовидного протеза мы проводим активное формирование слизистой гребня альвеолярного отростка. Для временных мостовидных протезов, применяемых при имплантации, контакт промежуточной части со слизистой альвеолярного отростка нежелателен (рис. 10-11).

После имплантации временные протезы должны защищать лоскут от травмирования пищевым комком, но при этом не должны мешать эпитализации раны и проведению игиенических мероприятий.

После установки формирователя десны необходимо провести дополнительную корректировку временных протезов. 

 
  Рис. 10. Установлены формирователи десны в область 1.4 и 1.3.

При методиках одноэтапной имплантации установка формирователя производится одновременно с установкой дентального имплантата, а при двухэтапной — после остеоинтеграции имплантата (рис. 12-13).

Наверное, ни один вид временного протезирования не вызывает таких противоречий между специалистами, как протезирование непосредственно на имплантатах. Причем критике подвергаются практически все этапы и аспекты временного протезирования на имплантатах.

Временные конструкции на имплантатах могут состоять из двух отдельных частей (индивидуальный абатмент и коронка) или одной, где временная коронка спаяна с индивидуальным абатментом.

 

При одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой формирователь не устанавливается, а используются временные индивидуальные абатменты и коронки. Таким образом, проблема дефекта зубного ряда решается практически в операционной.

Требования к качеству временных коронок при имплантации на порядок выше, чем при протезировании на зубах. Надо признать, что даже временные протезы, отвечающие всем требованиям, не создают идеальных условий для эпителизации. Поэтому считаю, наиболее оптимальный результат от использования временных протезов можно получить после полной эпителизации вокруг титановых формирователей десны.

Требования к эстетике в современной имплантологии довольно высоки. Пациента уже не устраивает простое замещение дефекта зубного ряда, требуется восстановление и мягкотканной составляющей эстетики. Хирургические способы мягкотканной пластики вокруг имплантатов дают превосходные результаты, но, к сожалению, в определенных ситуациях этого недостаточно. Для придания объема альвеолярного отростка в области проведенной имплантации используют постоянно изменяемые временные абатменты. После полной эпителизации устанавливается временный абатмент, при этом контролируется реакция мягких тканей. При длительной ишемии (побеление более 3-5 минут) мягких тканей вокруг абатмента, необходимо провести коррекцию абатмента и ослабить давление на десну. Через две недели после стабилизации результата проводится новый этап коррекции формы абатмента. Композитный материал наносится на определенные участки абатмента и тщательно полируется, таким образом происходит увеличение объема абатмента в заданных направлениях. Подобную манипуляцию можно повторить после очередной стабилизации. Поэтапное придание необходимой формы абатменту и дозированное воздействие на мягкие ткани, окружающие имплантат, позволяют изменить мягкотканный объем вокруг абатмента и получить желаемый результат (рис.14-16).

 

Рис. 11. Временный мост с опорой на 1.5 и 1.2 зубы защищает мягкие ткани вокруг формирователей от травмирующего действия пищевого комка.

   
   
 

Рис. 12, 13. Промежуточная часть мостовидного протеза скорректирована под формирователь десны. Временная конструкция изготовлена из композита FiltekTM Z250.

Использование временных конструкций, помимо конструирования альвеолярного гребня, позволяет сформировать уровень десневого края вокруг абатмента. Определение десневого уровня эстетически значимо, особенно если учитывать то, что значительная часть используемых абатментов изготовлена из титана, имеющего серый металлический цвет. Даже незначительная рецессия при постоянном протезировании способна оголить металлический абатмент и испортить всем настроение (рис. 17).

Благодаря активному внедрению стандартных и индивидуальных абатментов из оксида циркония рецессии не стали носить столь угрожающий характер для эстетики (рис. 18). и 2.5 зубах.

 

Надо признать, что имеются подтвержденные данные о негативном влиянии временных абатментов на окружающие мягкие ткани, в том числе и на уровень их прикрепления. Тем не менее, исключение этапа временного протезирования уменьшает эстетическую предсказуемость окончательной работы.

Кроме воздействия на мягкие ткани, временный протез на имплантате позволяет проанализировать форму, цвет, функциональность, удобство проведения гигиенических мероприятий на этапе, предшествующем началу изготовления окончательной реставрации.

При длительной адентии, особенно при больших дефектах, неминуемо происходит деформация зубочелюстной системы: атрофия альвеолярных отростков, зубоальвеолярное удлинение, нарушения со стороны височнонижнечелюстного сустава и т.д. В этих сложных ситуациях невозможно сразу приступить к постоянному протезированию. Патология формировалась долгое время, и только длительное и поэтапное использование временных протезов позволяет восстановить утраченное соотношение челюстей (рис. 19).

 

Для восстановления утраченной высоты прикуса (патологическая стираемость, нефиксированный прикус) применение временных протезов является необходимым условием ортопедического лечения. Восстановление высоты производится поэтапно, методом замены старых временных протезов новыми, увеличивающими высоту прикуса, или поэтапной коррекции, также направленной на увеличение высоты прикуса. При поэтапной методике происходит постепенное воздействие на височно-нижнечелюстной сустав и мышечный аппарат. Получив необходимую высоту прикуса, мы имеем возможность в течение продолжительного времени наблюдать за пациентом, определять возможные негативные аспекты измененной высоты и проводить их устранение. К моменту начала постоянного протезирования у пациента будет сбалансированно функционирующая зубочелюстная система.

В случаях, когда требуется замена протяженных ортопедических конструкций, а окклюзионных нарушений не выявлено, использование временного протезирования позволяет сохранить имеющееся соотношение челюстей.

 

Активная социальная жизнь пациентов приводит к тому, что люди, идущие на лечение, одним из пожеланий (а иногда и условием предстоящего лечения) считают недопустимость наличия в полости рта дефектов зубного ряда даже на короткое время. В связи с этим широко стали использоваться не только временные ортопедические конструкции, но и временные имплантаты, которые функционируют строго отведенный период, а затем удаляются после выполнения своей функции. Наша задача сделать лечебный процесс максимально комфортным для пациента, но всегда ли мы можем предложить пациенту временный протез, временный имплантат или хотя бы эстетическую “маску”?

Приходится сталкиваться с ситуацией, когда опорных элементов недостаточно для несъемного протезирования, а использование временного съемного протеза необходимо отложить на довольно длительное время — от недели до 2-х месяцев. Случается это в основном после проведения костной реконструкции (применение мембран, остеопластических материалов, операций синуслифтинга, расширения или удлинения альвеолярного отростка). Использование протезов, оказывающих давление на реконструированную область, должно быть отложено, дабы не оказать негативного влияния на еще не сформированную костную ткань.

 

Принципиально важно заблаговременно предупредить пациента об этом этапе лечения и объяснить ему, что он остается “без зубов” не из-за нашей лени, а строго по медицинским показаниям. Заблаговременно обсудив предварительные сроки постоперационной реабилитации, Вы психологически подготовите пациента к важному этапу лечения. Уведомленный о предстоящем периоде пациент имеет возможность спокойно спланировать свою жизнь за пределами стоматологической клиники. В ситуации, когда из предварительной беседы становится ясно, что пациент категорически не согласен даже с кратковременным периодом “отсутствия зубов” и наши доводы не оказывают воздействия, будет разумнее не приступать к лечению данного пациента, чем ставить под угрозу весь лечебный процесс.

 

В процессе эксплуатации временных конструкций, особенно съемных, пациент испытывает психологический дискомфорт, поэтому доктор обязан правильно настроить его на предстоящее лечение, морально поддерживать в процессе всего лечения. Пациент должен ощущать, что все направлено на его благополучное излечение.

Давно известно: успех лечения прямо зависит от того, сможет ли врач превратить пациента в союзника, чтобы совместно противостоять недугу.

 
 

Рис. 14. 2.2; 2.4. – временные коронки на имплантатах; 2.3; 2.5 – временные коронки
на зубах. После стабилизации десневой уровень вокруг имплантатов апикальнее, чем у собственных зубов

 
  Рис. 15. Коррекция мягких тканей у 2.3 и 2.5 зубов
 
  Рис. 16. При помощи композитного материала FiltekTM Supreme XT прямым методом произведена коррекция временных коронок на 2.3
 
  Рис. 17. Pецессия вокруг металлических абатментов. Довольно серьезный недостаток
металлических абатментов, особенно в эстетически значимых областях.
 
  Рис. 18. Индивидуальный абатмент из оксида циркония.
 
   Рис. 19. В данной клинической ситуации для восстановления высоты прикуса требуется несколько этапов временного протезирования.
       

 

 

←Назад

  • Максимов Александр Анатольевич
    Генеральный директор
  • Гилманова Гузель Тафкиловна
    Старший менеджер
    Казань
  • Миннигалеева Эллина Эдвиновна
    Директор департамента сбыта по регионам
    Казань
  • Молошников Анатолий Юрьевич
    Главный инженер службы сервиса
    Казань
  • Borer Cheme AG
  • Архипова Марина Анатольевна
    Старший бухгалтер товарной группы
    Казань
Создание сайтов