Международная Ассоциация Стоматологических Инноваций «Рокада Мед». Выставки, издания, статьи. Статьи. Ортопедия. Цементы для фиксации: что, где, когда и как?


А.А. Пешко, врач-стоматолог, частная практика, г. Киев.

Этап фиксации, несомненно, является самым важным звеном, заключающим последовательный циклортопедического лечения. Надежностьи эффективность данного этапа определяет клиническую долговечностьнесъемных ортопедических конструкций, а также влияет на экономическую рентабельность выполненной работы. Не секрет, что при ошибках наэтапе фиксации в последующем возникают расцементировки приводящие к различным проблемам (нарушение герметизации, вторичный кариес и т.д.) – и устранение этих проблем (повторная фиксация) производится, как правило, за счет клиники. Бывают ситуации и хуже, когда за счет неравномерной расцементировки мостовидного протеза происходит егоокклюзионная разбалансировка, вследствие чего могут возникать сколы керамики, требующие уже полной переделки конструкции. Поэтому для надежной фиксации нужно учесть несколько ключевых моментов:

1 – выбор метода фиксации;

2 – выбор материала для фиксации;

3 – грамотное клиническое исполнение процедуры, минимизация ошибок.

В сегодняшнем арсенале методов фиксации можно выделить следующие техники: 

- традиционная фиксация (СИЦ, модифицированные СИЦ),

- адгезивная фиксация,

- фиксация при помощи самоадгезивных композитныхцементов.

   
 

Рис. 1, 2. Замена изношенных металлокерамических конструкций, мостовидный протез № 33–35–38.

Соответственно в клинической практике существуют четыре основные группы материалов для фиксации:

1 – традиционные СИЦ химического отверждения – KetakTM CemEasymix, Fuji 1;

2 – модифицированные (гибридные) СИЦ химического отверждения: RelyXTM Luting 2, Fuji Plus; 

3 – композитные цементы двойного отверждения – RelyXTM ARC,Variolink®, PanaviaTM F;

4 – самоадгезивные композитные цементы двойного отверждения: RelyXTM U100, MaxcemTM.

Материалы каждой из групп обладают различными характеристиками, начиная от простоты использования и выделения фтора традиционными СИЦ, и заканчивая высокой прочностью и силой адгезии композитных цементов. В клинической практике, самым важным моментом является правильный выбор техники и материала для фиксации, а также соблюдение технологии самой процедуры. Давайте подробнее рассмотрим вопросы выбора техники и материала для фиксации различных групп ортопедических конструкций в разных клинических ситуациях.

 

Фиксация цельнолитых металлических иметаллокерамических конструкций.

 
 
 

Рис. 3, 4. Фиксация мостовидных протезов на RelyXTM Luting 2.

При фиксации металлокерамических конструкций (цельнолитых металлических коронок, вкладок) долгое время «золотым стандартом» оставался и остается в некоторых практиках до сих пор фосфатцемент (Harward, Fleck’s Zink) . Однако все больше стоматологов переходят к использованию современных традиционных и модифицированных стеклоиономерных цементов для фиксации [5]. СИЦ для фиксации имеют ряд преимуществ: биосовместимость, хорошая адгезия к металлу и тканям зуба, тонкая фиксирующая пленка, низкая растворимость, выделение фтора и простота использования [7]. Модифицированные СИЦ, к тому же, обладают более высокими показателями адгезии и прочностными характеристиками, выдерживающими значительные окклюзионные нагрузки, с практически нулевой растворимостью в водных средах [6]. Важными факторами при фиксации металлокерамических конструкций являются: вид конструкции (одиночная коронка, мостовидный протез,опорная коронка с замковым креплением бюгельного протеза); наличие анатомической ретенции (конусность, высота культевой части); материал формирующий культю зуба (СИЦ, металл, композит). Рассмотрим следующие ситуации и конкретные рецепты фиксации. При цементировке одиночной коронки (небольшого мостовидного протеза – 3 ед.) на витальный зуб, с культевой частью состоящей преимущественно из дентина более 50% и оптимальными анатомическими условиями (малая конусность клиническая коронка) эффективный и длительный результат можно получить используя традиционный СИЦ для фиксации, например, КеtacTM Cem Easymix.

 
 
 

Рис. 5, 6. Изоляция операционного поля с помощью коффердама на этапе адгезивной фиксации конструкций

Также при наличии культевой части зуба, выполненнойв виде литой металлической корневой вкладки традиционный СИЦ даст надежные результаты в силу очень сильной дгезии СИЦ к металлам (то же можно тнести и к фиксации металлических анкерных штифтов). При традиционной фиксации необходимо оставлять дентин слегка влажным: для лучшей адгезии и минимизации постоперативной чувствительности. В  другой клинической ситуации, когда имеется плохая анатомическая ретенция (конусность культи, низкая клиническая коронка), культя зуба выполнена из композитного материала или гибридного СИЦ более 50%, лучшие результаты будут получены при использовании модифицированного СИЦ, например: RelyXTM Luting 2, благодаря повышенной адгезии и его химическому сродству к материалу культи.

Также хотелось бы обратить внимание на фиксацию мостовидных протезов большой протяженности (рис. 1, 2), коронок/мостов с замковыми креплениями бюгельных протезов, коронок/мостов на имплантантах. Очень часто можно наблюдать расцементировки дистальной опоры мостовидного протеза или опорной коронки с аттачменом. В такой ситуации действуют большие окклюзионные нагрузки, поэтому наряду с четко выверенной окклюзией большое значение имеет использование надежных цементов для фиксации. В этих случаях всегда предпочтительнее выполнять фиксацию при помощи модифицированных/гибридных СИЦ (RelyXTM Luting 2) (рис. 3,4) или самоадгезивных композитных цементов – RelyXTM U100, имеющих высокую прочность, резистентность на излом и нулевую растворимость [8].

 

Фиксация цельнокерамических конструкций.

 
 
 
  Рис. 7, 8 , 9. Одноэтапная техника фиксации виниров

При использовании безметаловой керамики для выбора метода и материала фиксации необходимо учитывать в первую очередь вид конструкции. Общеизвестно, что виниры, вкладки, накладки, традиционные цельнокерамические коронки фиксируют только адгезивным способом, при котором происходит взаимная стабилизация керамической конструкции и зубных тканей [11]. Процесс адгезивной фиксации является достаточно сложной и трудоемкой процедурой, требующей четкого выполнения всех технологических этапов согласно инструкции. Использование коффердама рекомендуется практически во всехслучаях адгезивной фиксации как вкладок, так и виниров (рис. 5, 6).

При использовании безметаловой керамики для выбора метода и материала фиксации необходимо учитывать в первую очередь вид конструкции. Общеизвестно, что виниры, вкладки, накладки, традиционные цельнокерамические коронки фиксируют только адгезивным способом, при котором происходит взаимная стабилизация керамической конструкции и зубных тканей [11]. Процесс адгезивной фиксации является достаточно сложной и трудоемкой процедурой, требующей четкого выполнения всех технологических этапов согласно инструкции. Использование коффердама рекомендуется практически во всехслучаях адгезивной фиксации как вкладок, так и виниров (рис. 5, 6).

 
 
 
     

Рис. 10–17. Фиксация мостовидного протеза IPS Empress® 2 припомощи RelyXTM Luting 2.

Адгезивную фиксацию вкладоки накладок, эндокоронок, необходимо осуществлять на композитный цемент двойного отверждения, поскольку режим дополнительной химической полимеризации обеспечивает полное отверждение материала в тех участках, куда не проникает свет. Например, RelyXTM ARC в комбинации с нанонаполненым адгезивом Single Bond 2, обеспечивающим высокие показатели адгезии, надежную герметизацию дентинных канальцев и долговременную стабильность гибридного слоя под воздействием окклюзионных нагрузок. Для фиксации виниров используют светоотверждаемые цементы с пробными пастами, позволяющие увидеть будущий результат фиксации на этапе припасовки. (RelyXTM VeneerCement, Variolink®, т.д.). Весьма успешно также можно использовать и текучие композиты для фиксации виниров. Например, текучий нанокомпозит FiltekTM Supreme XT имеет достаточно широкую цветовую гамму – 12 оттенков!!! Используя одноэтапную технику «all at once» фиксации виниров, можно значительно сократить время в этой сложной клинической процедуре (рис. 7, 8, 9).

Цельнокерамические конструкции с усиленным каркасом (Empress®2, Vita InCeram®, WohlCeram®, Cercon®, Procera®) не требуют трудоемкого процесса адгезивной фиксации и могут быть надежно зацементированы при помощи традиционных СИЦ, модифицированных гибридных СИЦ или самоадгезивных композитных цементов. Наиболее оптимальным вариантом фиксации здесь является RelyX TM Luting 2 (рис. 10–17) или RelyX TM U100, который скоро будет зарегистрирован в России. RelyX TM Luting 2 – гибридний СИЦ, модифицированный смолами, имеет низкий коэффициент расширения и нулевой коэффициент водопоглощения, наряду с высокой резистентностью на излом, обладает хорошими манипуляционными свойствами – удобство смешивания и дозировки благодаря кликер-системе и консистенции паста-паста.

 
 
 
 

Длительное рабочее время позволяет фиксировать несколько конструкций одновременно (6–8 коронок). Удаление излишков происходит легко даже после полного отверждения материала, хотя в анатомически труднодоступных участках (дистальные поверхности моляров) лучше сразу удалять излишки при помощи супер-флосса. После удаления излишков, края коронок рекомендовано покрыть глицериновым гелем по двум причинам – для предотвращения излишнего поглощения влаги и для устранения кислородного ингибирования материала. Часто тот факт, что замешанный RelyX TM Luting 2 оченьдолго не застывает на блоке для смешивания, приводит многих врачей в недоумение. На самом деле, происходит значительное ингибирование материала, содержащего смолу Bis-GMA, кислородом из-за обширного контакта с окружающей средой. Чего не происходит при фиксации в полости рта, где и температура выше и герметизм краев коронки ограничивает доступ воздуха.Также благодаря белому опаковому оттенку RelyXTM Luting 2 позволяет маскировать потемневшие культи при фиксации коронок из прессованной стеклокерамики (рис. 18, 19, 20).

  Рис. 18, 19, 20. Фиксация коронки IPS Empress® 2 при помощи RelyX TM Luting 2 на существующую культевую вкладку.
 

Все эти преимущества адекватно оценили в независимом экспертном издании «Dental Advisor»присудившем RelyXTM Luting 2 высокую оценку ++++ 1/2 в 2004 году (рис. 21–28).

Фиксация стекловолоконных штифтов.

Фиксацию стекловолоконных штифтов следует осуществлять только при помощи адгезивной техники накомпозитные цементы двойного отверждения (RelyXTM ARC). Также по данным последних исследований [8,9] самоадгезивные композитные цементы успешны в этом направлении. Большинство стекловолоконных штифтовимеют на своей поверхности технологическую шероховатость и требуют обработки только силановым праймером, хотя детали адгезивной фиксации штифтов конкретного производителя следует уточнять в прилагаемых инструкциях. СВШ зафиксированные адгезивным способом создают прочную связь с тканями корня, одновременно укрепляя и армируя последний. Низкий модуль эластичности СВШ не оказывает разрушающего действия на корень, а высокая прочность и резистентность на излом способствуют долговременному функционированию таких конструкций под воздействием окклюзионных нагрузок [4] (рис. 29–32).

 
 
 
Рис. 21–28. Фиксация коронки IPSEmpress®2 при помощи RelyXTM Luting 2.  

  Рис. 29–32. Адгезивная фиксация стекловолоконного штифта: AdperTM Single Bond 2+ RelyXTMARC, культя из FiltekTM Z250 UD.

Иногда задают вопрос, можно лификсировать СВШ на СИЦ, модифицированный СИЦ или VitremerTM (3MESPE). Однозначный ответ – нет, особенно в случае с традиционным СИЦ, поскольку между ними не наблюдается никакой адгезии. В редких случаяхпри разрушении устьевого дентина корня и образования широкого воронкообразного устья (канала) для восстановления корневого дентина мы можем использовать VitremerTM с одновременным армированием СВШ и надстройкой культи (рис. 33–35).

 

Постоперативная чувствительность.

Этиология постоперативной чувствительности достаточно сложна и разнообразна. Первые меры по устранению этой проблемы следует принимать уже после препарирования зуба – обработка культи, полости под вкладку антисептиком «Consepsis®» (Ultradent), обработка тканей зуба десенситайзером Dentin Desensitiser (Pulpdent) или гибридизация дентина при помощи самопротравливающего адгезива AdperTM PromptTM-L-PopTM (3M ESPE) значительно снижают возможность возникновения постфиксационной чувствительности. При использовании традиционных СИЦ большое значение имеет влажность дентина, поскольку в процессе отверждения СИЦ поглощает воду и ее недостаточное количество приводит к вытягиванию воды из дентинных канальцев, что приводит к раздражению нервных окончаний одонтобластов и возникновению болевой реакции. Также непропорциональное соотношение порошок-жидкость при ручном смешивании может приводить к подобным проблемам. Поэтому контроль влажности дентина, пассивная фиксация коронок для уменьшения гидростатического давления – эти дополнительные меры позволяют устранить постфиксационную чувствительность при использовании традиционных СИЦ. То же касается и модифицированных СИЦ, хотя с этой группой постфиксационные проблемы возникают гораздо реже. При адгезивной фиксации нужно строго учитывать инструкции конкретной бондинговой системы, обеспечить изоляцию рабочего поля (коффердам, ретракционные нити), нанести достаточное количество композитного цемента для полной герметизации краев реставрации. Удалять излишки при адгезивной фиксации лучше при незастывшем материале, оставляя небольшое количество материала в области шва с последующей полимеризацией этих участков перекрытых глицериновым гелем. Далее «позитивный» шов обрабатывается финишными инструментами. Такой подход позволяет избежать постоперативных осложнений, связанных с микроотрывами в области шва или кислородным ингибированием, приводящими к неадекватной герметизации. Таким образом, на сегодняшний день не существует единственного универсального фиксирующего материала для всех показаний, хотя очень значительные шаги в этом направлении уже сделаны многими компаниями. Только тщательный и продуманный подход к процедуре фиксации с учетом всех вышеизложенных моментов обеспечит надежный и долговременный результат.

 

Литература:

1. Bernard G.N.Smith, PhD, BDS, FDSRCS«Planning and making crowns andbridges», Martin Dunitz,1 987.

2. David A.Garber, DMD, Ronald E.Goldstein,DDS, Ronald A.Feinman, DMD. «PorcelaineLaminate Veneers», Quintessence books, 1988.

3. Galip Gurel «The science and art ofporcelain laminate veneers», Quintessencebooks, 2003.

4. Picture perfect Aesthetics – The Americanacademy of cosmetic dentistrymonograph, Montage Media, 2005.

5. Diaz Arnold, Vargas, Haselton «Currentstatus of luting agents for fixedprostodontics», J Prosthet Dent 1999; 81:135–141.

6. Yoshida K, Tanagava M , Atsuta M «Invitro solubility of three types of resin andconventional luting cements», J OralRehabilitation 1998 Apr; 25(4):285–91

7. Robertello FJ, Coffey JP, Lynde TA «Fluoriderelease of glass ionomerbased lutingcements in vitro», J Ptosthet Dent, 1999Aug; 82(2):172–6

8. M.Taschner, R.Frankenberger «Clinicalevaluation of selfadhesive luting systemfor ceramic inlays», IADR/AADR/CADR 83rdGeneral session, (March 9–12, 2005).

9. ProLab IQ Prosthetic&laboratory – Международный ортопедический и зуботехнический журнал, №1,2 – 2005.

10. Хайнтце Зігварт, ДМД «Суцільно керамічні мостоподібні протези виготовлені з матеріалу IPS Empress 2», Новини стоматології, 2003, №3, стор.48–51.

11. Бернар Туати, Пол Миара, Ден Нетенсон «Эстетическая стоматология и керамические реставрации», Москва–2004, Высшее образование и наука.

 
 
  Рис. 33–35. Восстановление корневого дентина с помощью материала VitremerTM с одновременным армированием зубов СВШ и надстройкой культи
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

←Назад

  • Максимов Александр Анатольевич
    Генеральный директор
  • Пислегин Владислав Александрович
    Системный администратор
    Казань
  • Гекало Николай Иванович
    Менеджер
    Ульяновск
  • Ларина Татьяна Николаевна
    Секретарь генерального директора
    Казань
  • Аверон
  • Лутыгина Анна Николаевна
    Заместитель директора по орг.вопросам
    Нижний Новгород
Создание сайтов