Международная Ассоциация Стоматологических Инноваций «Рокада Мед». Выставки, издания, статьи. Статьи. Ортопедия. Фиксация несъёмных конструкций: клинические аспекты краевого прилегания.


А.В. Светлов, стоматолог-ортопед, г. Санкт-Петербург. 

В этой статье мы хотим поделиться применяемыми нами методиками фиксации несъемных ортопедических конструкций, а также впечатлениями о фиксирующих материалах.

Прежде чем взять на вооружение какой-либо фиксирующий материал, нужно понять, какие требования мы предъявляем к этому этапу работы. И не только понять, но и принять тот или инойматериал и соотнести его с методами и приемами своей работы.

Профессия врача в целом, истоматолога в частности, обязывает к доле здорового консерватизма. Нам приходится все время балансировать между желанием освоить новые, современные технологии и необходимостью обеспечения стабильно хорошего качества работы.

Производители во многом упрощают задачу клиницистов, представляя в инструкции не только технические параметры материала (а большинство из нас плохо ориентируются в сухом языке цифр и диаграмм), но и пошаговые алгоритмы работы (рис.1). Однако любая инструкция создается людьми. Причем на основании не только длительных лабораторных исследований, но опыта и экспертного заключения врачей-консультантов. И в этом смысле, каждый должен анализировать содержание инструкции применительно к своей повседневной практике. Например, врачи-эксперты, консультирующие производителя при создании цемента, могут иметь дело с одиночными коронками или мостовидными протезами протяженностью не более трех единиц. Скорее всего, их мнение о скорости схватывания и рабочем времени материала будет отличаться от мнения практикующих врачей, которые чаще фиксируют мостовидные конструкции, именуемые «подковами». Чтобы избежать разочарований, каждый из нас не просто должен искать хороший и удобный материал, но искать его «под себя». Опытный врач, разумно оценивая свои возможности, будет подбирать фиксирующий материал, анализируя собственные ошибки. Менее опытный врач нередко переоценивает возможности цемента, применяет его необдуманно. И, если вокруг подготовленного для восстановления коронкой зуба «лужа» слюны или десна кровоточит, то никакой новый материал этого не выдержит и пациент рискует потерять зуб раньше времени.

   
Рис. 1          

Перечислим некоторые критерии, по которым врач в клинической практике может оценивать фиксирующий материал. Мы могли бы к этому перечню добавить такие критерии как абсорбция воды, устойчивость к стиранию и другие лабораторные критерии. Но, к сожалению, выяснить это в ходе клинического приема врач не может. Мы ориентируемся на официальные данные инструкции, но, прежде всего, оперируем косвенными признаками, говорящими о качестве материала:

  • Удобство в работе:

– простота дозирования и замешивания материала,

– рабочее время и время схватывания,

– удобство удаления излишков,

– универсальность (т.е. возможность использования материала для фиксации как коронок и мостовидных протезов, так и штифтовых конструкций из разных материалов),

– чувствительность материала к огрехам в технологии его применения.

  • Надежность фиксации:

– прочная фиксация конструкции как в первые часы после наложения протеза, так и на период ношения протеза,

– прочность материала по границе «протез – зуб»,

– оправданность стоимости с точки зрения поставленныхзадач.

В ортопедической стоматологии наметился очевидный прорыв с точки зрения точности, качества краевого прилегания ортопедических конструкций. Стоматологи-терапевты ищут пути оптимизации качества краевого прилегания пломбировочного материала, производители разрабатывают новые схемы восстановления зубов, выпуская на рынок «пакуемые», «жидкотекучие» композиты, совершенствуют технологии адгезии.

   Рис.2
 
  Рис. 3
 
   Рис. 4
   
   

В ортопедии же прогресс движется подобно паровозу – энергии надо много, денег еще больше, а КПД низкий. Адгезивная техника, которая в терапевтической стоматологии практически не имеет альтернативы, применяется в основном в методиках безметаллового протезирования. В остальных же случаях, используются преимущественно стеклоиономеры и фосфатные цементы. В их числе безметалловые конструкции на основе ZrO и ZrO2. Тут позволительно использовать как цементы, СИЦ, так и композиты. Однако, как с безметалловой коронкой или onlay, так и в случае с металлокерамической, мы имеетдело, прежде всего с зубом, степенью его разрушения, характером гигиены, состоянием десны и т.д. Нам одинаково важно рассчитывать на стабильность, гигиеничность, прочность фиксирующего материала. И желательно условия фиксации обеспечиватьадекватно клинической ситуации(рис. 2, 3, 4).

Авторы более пяти лет используют преимущественно фиксирующий композит RelyX™ ARC производства ЗМ ESPE. Около 80%ортопедических конструкций за это время были зафиксированына этот материал, 8% на Ketac™Cem Easymix. После появления на рынке полимермодифицированного стеклоиономерного цементаRelyX™ Luting 2, благодаря эргономичному дозатору (Clicker™) и простому замешиванию, для тех случаев, когда применить систему адгезивной фиксации не позволяют условия, мы заменили им классический стеклоиономер. Тем не менее, композиционные фиксирующие системы остаются, и в комбинации с различными адгезивными системами продолжают эффективно работать.

Так как применение композиционного фиксирующего материала требует применения адгезивной техники, это обязывает требовательно относиться к условиям в полости рта. Там где позволяют обстоятельства, мы используем коффердам, адаптировав методику его наложения к особенностям ортопедического приема. В случае восстановления культевыми штифтовыми вкладками цифра составляет около 80%, (рис. 5 и 6) одиночными коронками – 70–80% (рис. 7, 8, 9), а мостовиднымипротезами без промежуточной опоры – не более 10% (рис. 10а, 10б). Так, на наш взгляд, обеспечиваются почти равные с терапевтическими работами условия для схватывания и полимеризации фиксирующей системы.

 
  Рис.5
 
   Рис. 6
 
Рис. 7 Рис. 8 Рис. 9 Рис. 10а   Рис. 10б

Рассмотрим наиболее частый случай – восстановлениезуба после эндодонтического лечения.

После завершения этапа пломбирования каналов, подготовки зуба под культевую штифтовую вкладку, получают оттиски. (Используем дляэтих целей монофазный оттискной материал Impregum™ Penta™ Soft) (рис. 11).

После изготовления вкладки в зуботехнической лаборатории приступаем к этапу фиксации. После нанесения аппликационного анестетика, проводим анестезию. Для этих целей, на наш взгляд, оптимальна внутрисосочковая анестезия, которая позволяет получить адекватное обезболивание при минимальном объеме анестетика и имеет минимум побочных эффектов. А благодаря сосудосуживающему эффекту, снижается вероятность капиллярного кровотечения в области краевой десны и уменьшается выделение десневой жидкости.

Накладываем коффердам. Выбор клампа зависит от размеров корня, и в отличие от терапевтического (эндодонтического) лечения кламп выбираем меньшего размера. Т.е. на моляр может быть наложен кламп для премоляра. Это обеспечивает хорошую фиксацию на уровне корня, особенно при значительных разрушениях зуба. Хочется отметитьт от факт, что, однажды испытав ощущение чистоты и комфорта от работы с коффердамом, трудно в дальнейшем отказаться от него. Работа с коффердамом в свою очередь дает возможность осуществить последовательную механическую и медикаментозную обработку полости зуба без опасений контаминации ее кровью и слюной (рис. 12).

  
Рис. 11          

При необходимости, дополнительно изолируем непокрытые коффердамом участки десны т.н. «жидким коффердамом» (рис.13, 14, 15). Также «жидкий коффердам» имеет смысл использовать при очистке зуба внутриротовым пескоструйным аппаратом в тех случаях, когда обычный коффердам наложить не удается. Зуб обрабатываем внутриротовым пескоструйным аппаратом. Это позволяет получить чистую, равномерно шероховатую поверхность (рис. 16, 17). Никаким иным способом, на наш взгляд, добиться такой чистой поверхности, (удаления опилок, остатков временного цемента и т.п.) из полости зуба нельзя. После этого полость зуба обрабатываем раствором 3% Н2О2, 0,02% раствором хлоргексидина, и потом обильно промывается гипохлоритом натрия каналы. Для этих целей лучше всего использовать 5 мл шприц и тонкую канюлю. На наш взгляд, нет необходимости в специальной эндодонтической игле, т.к. апекс закрыт. Затем наносим на 15 секунд гель ортофосфорной кислоты, смываем и сушим канал. Для равномерного увлажнения дентина аппликатором, без втирания наносится жидкость Aquaprep. Затем наносим адгезивную систему. Для депульпированных зубов, на наш взгляд, оптимально применение Scotсhbond™ Multipurpose, тогда как для зубов с витальной пульпой мы используем однокомпонентную универсальную адгезивную системуAdper™Prompt™L-Pop™.

Такой выбор связан с характером взаимодействия системы стканями зуба. Scotchbond™Multipurpose обеспечивает самую высокую силу адгезии, но предполагает полное удаление смазанного слоя, что и происходит при обработке зуба пескоструйным аппаратом. Кстати, значимый единственный недостаток этой системы – возможность появления послеоперационных болей. Но в случае с депульпированными зубами это не имеет значения. А для зубов с витальной пульпой мы выбрали именно Adper™ Prompt™ L-Pop™. Эта система проста, универсальна и, что важно, имеет минимальную вероятность появления чувствительности или послеоперационной боли. Как известно, длительность и глубина воздействия самопротравливающих адгезивов на дентинные канальцы лимитированы. При этом достигается высокая степень адгезии к дентину, что в целом должно обеспечивать устойчивый результат восстановления. Затем, замешивается фиксирующий материал (RelyX™ARC), и его часть каналонаполнителем вносится в полость (предварительно рекомендуется полностью перекрыть подачу воды и воздуха). Оставшуюсячасть материала гладилкой вносим в полость и фиксируем штифтовую конструкцию. Удалив излишки, проводим полимеризацию материала с четырех сторон. Так как RelyX™ ARC является двухкомпонентным фиксирующим композитом двойного отвердевания, то полимеризация светом позволяет первично зафиксировать штифт. Далее в течение 10–15 минут заканчивается фаза химического отвердевания (врач в этом время имеет достаточно времени для заполнения истории болезни и других документов), и после снятия коффердама зуб готов к восстановлению временной коронкой без боязни в процессе ее изготовления сместить или вытащить штифт из зуба. (Наблюдения показали, что если адгезив остается на поверхности корня, то в последствии это приведет к слабому, но стабильному гингивиту вокруг коронки).

 
  Рис. 12
 
  Рис. 13
 
  Рис. 14
 
  Рис. 15

Это связано, вероятно, с тем, что материал не полимеризуется полностью. Оставшийся тонкий слой ингибированного адгезива будет раздражать краевую десну даже там, где край коронки припасован идеально. Это еще один довод в пользу применения коффердама (рис. 18, 19, 20). Либо, если зуб не изолировался, надо после фиксации тщательно отполировать корень.

 
Рис. 16     Рис. 17

Для окончательной отделки границ ортопедической реставрации удобно использовать алмазные боры с зерном около 40 микрон, а лучше– твердосплавные полиры и финиры. Металлические полиры и финиры удобны тем, что практически не затрагивают керамику и цемент корня, при этом легко полируют композит и удаляют излишки.

Такова, вкратце, методика фиксации ортопедической конструкции композиционным фиксирующим материалом. При благоприятных условиях процедура может быть повторена на этапе фиксации коронки.

Однако, на стоматологическом рынке России в линейке фиксирующих материалов RelyX™ появился новый материал. Многие слышали о материале Unicem™. На нашем рынке он получил не только новое имя, RelyX™ U100, но и уже, знакомую и удобную систему дозирования Clicker™. Этот материал правильнее называть системой фиксации, так как он заключает в себе все три этапа адгезивной системы: кислотное протравливание, нанесение адгезивного слоя и непосредственно сам фиксирующий материал. Он в равной степени пригоден для фиксации металлокерамических протезов и безметалловых реставраций. При этом методика работы с ним практически идентична с RelyX™ Luting 2 или RelyX™ ARC. Именно в этом материале объединены два принципиальных качества – простота процедуры фиксации стеклоиономера и удобство замешивания, адгезивные свойства и прочность композита. Авторы в работе с данным материалом столкнулись лишь с одной трудностью – в использовании материала при фиксации штифтовыхконструкций. Внесение RelyX™U100 каналонаполнителем невозможно. Даже при минимальных оборотах вращения наконечника, происходит полимеризация материала. Именно этот факт мешает стать материалу полностью универсальным. Авторы зафиксировали 23 единицы металлокерамики (7 одиночных коронок и 16 единиц в составе мостовидных протезов, протяженностью от 3 до 5 единиц). Во всех случаях материал показал себя с лучшей стороны как в отношении удобства работы, так и с точки зрения экономичного расхода. Особенно это удобно в тех случаях, когда наложение коффердама невозможно и изоляция осуществляется классическими ватнымиили марлевыми валиками. Хочется в этой связи отметить интересный факт – европейский аналог Unicem поставляетсят олько в системе автоматического замешивания. Являясь убежденными сторонниками автоматического замешивания (прежде всего речь идет об аппарате Pentamix™2 для смешивания оттискных масс), авторы сначала посчитали ошибкой то, что на наш рынок автоматическая система поставляться не будет. Однако практика показала, что данное решение оказалось уместным и более удобным. Дело в том, что капсулы, в которых замешивается материал, дозированы фабричным способом в объеме, рассчитанном на фиксацию либо двух, либо четырех единиц. Но не более. А в системеClicker™ сам врач решает, сколько материала взять для работы. Возможность выбора в работе стоматолога является важным элементом построения индивидуального подхода к проблеме пациента.

 
  Рис. 18
 
  Рис. 19
 
  Рис. 20

Желание совершенствоваться самому для повышения качества своей работы – путь творчества, поиска и, безусловно, неудач. Не существует одного, единственно правильного метода или идеального материала. Вряд ли, они когда-либо появятся. Если в повседневной работе врач ищет и находит «золотую середину» между новыми технологиями и уже освоенными, то это позволяет не только получать ожидаемыйи прогнозируемый результат, но и легче и достовернее анализировать результаты своей работы. А пациенты должны получать максимум того, что может предложить им врач.

←Назад

  • Максимов Александр Анатольевич
    Генеральный директор
  • Михалев Павел Николаевич
    Стоматолог-хирург клиники
    Казань
  • Грейман Татьяна Владимировна
    Коммерческий директор
    Нижний Новгород
  • Лукоянов Александр Николаевич
    Водитель-экспедитор
    Казань
  • Можайский МИЗ
  • Ванюшечкина Ирина Юрьевна
    Коммерческий директор
    Казань
Создание сайтов