Международная Ассоциация Стоматологических Инноваций «Рокада Мед». Выставки, издания, статьи. Статьи. Ортопедия. Полиэфиры.


     
Е.Н. Рыбалка, стоматолог-ортопед, гл. врач клиники «Центр авторской стоматологии», ООО «Авангард», г. Ростов-на-Дону.

В этой статье я хочу рассмотреть особенности работы с одной из самых интересных и перспективных групп материалов – это полиэфиры. На нашем рынке сейчас присутствует один – Impregum Penta Soft (3M ESPE) для аппарата автоматического смешивания Pentamix. В скором времени появится другой материал — Impregum L-Duosoft Garant, но уже для пистолета-диспенсера. Большое число стоматологов, занимающихся ортопедической стоматологией, имеют опыт работы с этими материалами, и, наверное, все они хотя бы слышали о них. У кого-то полученный опыт оказался успешным, у кого-то не очень, но всегда возникает много вопросов и остается некоторая неуверенность в технологичности применения и стопроцентном результате. Я хочу поделиться своим опытом клинического применения, дав четкие алгоритмы использования данных материалов для различных случаев. Итак, для начала мы должны понимать, с какими материалами мы имеем дело. Я не хочу разделять свойства материалов на достоинства и недостатки, потому что в отдельных клинических случаях достоинства могут стать недостатками, и наоборот. Поэтому поговорим об особенностях.

1. Минимальная усадка – на сегодняшний день это действительноенеоспоримое преимущество полиэфирных материалов, сделавшее их материалом выбора при снятии слепков с имплантатов, изготовлении сложных телескопных протезов и полном съемном протезировании. Усадка базы некоторых А-силиконов меньше, чем Impregum, но их применение не является самостоятельным оттиском, тогда как сочетанное применение базового и корригирующего материалов отводит их на вторые позиции.

2. Пластичность – позволяет легко и без давления поместить слепок на зубы, не сместив конструкций в полости рта и не отдавив слизистую (безупречный разгружающий оттиск для съемного протезирования как на опорах, так и без них), но с другой стороны, ложку с таким материалом сложно удерживать в полости рта до застывания оттиска. В связи с этим необходимо иметь четкое представление о том, как позиционировать и индивидуализировать ложку, чтобы она была жестко зафиксирована во рту во время выполнения функциональных проб, и, тем не менее, материал не создавал компрессии. Об этом очень подробно мы поговорим далее. Пластичность материала также увеличивает его текучесть, что обеспечивает точность передачи деталей рельефа. Текучесть полиэфиров выше, чем А-силиконов, это подтверждается «тестом акульего плавника», и хочу отметить, что это справедливо для Impregum L-Duosoft – нового для нашего рынка продукта, но хорошо зарекомендовавшего себя во всем мире. Текучесть у Impregum PentaSoft намного ниже, это обусловливает большое число неудач при попытках проснять границу препарирования, расположенную в области дна зубодесневого желобка или ниже эпителиального прикрепления. А если желобка нет, например, в случаях пародонтальной пластики, то это и вовсе становится невозможным из-за отсутствия компрессии. Конечно, если мы препарируем уступ над десной или слегка погружаясь в зубодесневой желобок (т.е. интрагингивально, примерно на 0,3 мм), то никаких проблем не возникает и при монофазном применении Impregum Penta Soft. Но у любителей «глубокого» препарирования хорошие результаты будут при одномоментном двухфазном оттиске с Impregum L-Duosoft. Еще одна очень важная особенность состоит в том, что текучесть у полиэфиров очень мало снижается в течение всего рабочего времени, в отличие от силиконов, текучих до начала схватывания, которое происходит гораздо быстрее, чем у полиэфиров.

3. Гидрофильность – проще говоря, способность материала «работать» во влажной среде. Гидрофильность материала определяется тестом контактного угла – растекание капли воды на поверхности материала спустя 45 с после смешивания. Чем больше растекается капля, тем выше гидрофильность. На сегодняшний день только полиэфиры обладают истинной гидрофильностью. А-силиконы гидрофильны только за счет сурфактантов, поэтому гидрофильность их при полимеризации ступенчатая. Но полиэфиры так же гидрофильны и после полимеризации, поэтому важно слепки после дезинфекции высушить, хранить в сухом виде и перед отливкой моделей не смачивать!

4. Тиксотропность – очень удобное свойство, которое позволяет не растекаться материалу просто так. То есть, если мы прикладываем давление, материал течет, а если прекращаем, то текучесть приостанавливается. Это, во-первых, создает уверенность в управлении компрессией, а во-вторых, пациенты не давятся избытком материала, стекающего в глотку. Что еще дает нам тиксотропность? Адекватной толщины кромку, ниже границы препарирования. По исследованиям, кромка должна быть толщиной не менее 0,2 мм, что позволяет ей быть стабильной во время отливки модели, иначе, при смещении наружу или вовнутрь, происходит неизбежная деформация границы препарирования, и мы теряем точность.

5. Прочность – очень важное свойство, и его изучение складывается из двух аспектов. Это момент разрыва (stress), т. е. сила, приложение которой ведет к разрушению материала, и возможность растяжения материала (strein) до момента разрыва. Причем, здесь также присутствует 2 величины – это эластическая деформация, т. е. обратимая деформация, когда материал способен вернуться к первоначальной форме, и пластическая деформация, т. е. необратимая, когда форма уже утрачена. По сути дела, нам важна та сила, приложение которой переступает границу перехода эластической деформации в пластическуютогда будет сохранена точность слепка. Прочность полиэфирных материалов при толщине слоя 0,2 мм достаточна, чтобы не разорваться при выведении слепка из полости рта и сохранить стабильность в фазе эластической деформации. Из таких слепков можно без труда отлить несколько хороших моделей. Доказательством прочности, эластичности и точности материала служит еще одна возможность клинического применения, о которой мне рассказал мой знакомый специалист в области протезирования Гай Леви. Это быстрое получение моделей в клинике для изготовления композитных вкладок. Сняв слепок силиконом, мы заполняем его Impregum Penta Soft и за 3 минуты получаем точную эластичную модель, на которой моделируем вкладку из композита, не применяя никаких изоляционных компонентов. А точность посадки вкладки убеждает нас в том, как безупречно воспроизводит детали Impregum. А мы в клинике за одно посещение с достаточным комфортом для пациента изготавливаем реставрацию очень хорошего качества.

6. Ну и, наконец, еще одна особенность материала, о которой позаботилась компания 3M ESPE – это преимущество аппаратного замешивания в аппарате Pentamix. Существует, конечно, материал Impregum F в тубах для ручного замешивания, но тот, кто пробовал его замешивать, согласится, что очень трудно качественно размешать данный материал в больших объемах для полного слепка. Я использую его в клинике для прецизионных слепков с помощью медных колец, когда нужно часто замешивать маленькие объемы.

Вот, вкратце, аналитическая часть, которая, надеюсь, дала представление об Impregum.

Теперь перейдем к клинике. В каких случаях я безоговорочно использую Impregum Penta Soft:

1) оттиски для изготовления кламмерных бюгельных протезов;

2) оттиски для изготовления полныхсъемных протезов;

3) оттиски с первичными коронкамидля изготовления телескопныхпротезов;

4) в протезировании на имплантатах;

5) позиционирующие оттиски, когда необходимо переснять конструкции из полости рта на модель, например, каркасы под пайку или коронки с замками для изготовления каркасов бюгельных протезов;

6) в микропротезировании;

7) трансферные оттиски в точном фиксированном протезировании при работе с медными кольцами.

А теперь подробно о каждом этапе, заостряя внимание на трудностях.

1. Итак, чтобы получить качественный оттиск для изготовления кламмерных бюгельных протезов, можно пойти двумя путями. Первый, менее точный, но и менее трудоемкий – это изготовление индивидуальной ложки по альгинатному стандартному оттиску с последующим ее уточнением. Хорошее функционирование бюгельного протеза возможно только в случае изготовления седел (особенно при концевых дефектах) с учетом функциональных границ. Как этого добиться? Во-первых, ложка для этого должна быть четкос позиционирована, чтобы не сместиться при функциональной окантовке. Во-вторых, позиционирование должно обеспечивать равномерную толщину оттискного материала. Для этого я использую оставшиеся зубы в полости рта и термопластический материал Bite compound (GC) или Impression compound (Kerr): 1) разогреваем compound и вносимего в ложку в месте, где естьз убы;

2) обязательно смачиваем в термованне с указанной для материала температурой, рекомендуемой производителем: во-первых, чтобы не обжечь пациента, во-вторых, чтобы материал не прилип к зубам;

3) аккуратно вводим ложку в полость рта, получая отпечаток зубов на термопластическом материале, чтобы зубы не продавились до ложки на 2—3 мм;

4) выводим и вводим ложку несколько раз с небольшой амплитудой, чтобы получить скользящий направляющий отпечаток без поднутрений и зацепов;

5) выводим ложку из полости рта и охлаждаем материал;

6) проверяем установку ложки вполости рта:

- границы ложки отодвинуты отслизистой на 2—3 мм, даваяс вободу оттискному материалу;

- ложка жестко зафиксированана зубах и не балансирует, давая возможность выполнить функциональную окантовку области седел тем же термопластическим материалом;

7) выполняем функциональную окантовку, теперь уже онаб удет являться нашим стабилизатором для ложки, удаляем из ложки отпечатки зубов и делаем отверстия в областях, на которых не должно быть давления;

8) обрабатываем ложку адгезивом и заполняем ее Impregum, а из эластомерного шприца вносим Impregum в полость рта, покрывая им оставшиеся зубы; 9) легко устанавливаем ложку в полость рта, даже с некоторым давлением. Поверьте, она сама займет нужное место и никуда не сместится;

10) выводим ложку из полости рта, слегка надавив на нее сверху, «сорвав» краевой клапан и продувая воздухом из пистолета. Это поможет без труда извлечь оттиск.

Второй путь более трудоемкий, но более экономный:

1) снимаем оттиск материалом, способным точно отобразить зубы и пространство, по которому будут проходить элементы каркаса, например, силиконом;

2) техник изготавливает каркас бюгельного протеза, но на месте седел располагаются «мини-ложки», вклеенные в каркас и отстающие от слизистой на 2—3 мм. На этих же ложках делаются валики из самотвердеющей пластмассы для получения отпечатков антагонистов;

3) выполняем функциональную окантовку термопластическим материалом ложек, которые жестко зафиксированы каркасом в полости рта;

4) заполняем мини-ложки Impregum Penta Soft и фиксируем каркас на зубах;

5) после застывания извлекаем полученный оттиск из полости рта и удаляем излишки выдавившегося материала;

6) наносим размягченный термопластический материал на предварительно припасованный валик на мини-ложках, опять фиксируем каркас с ложками в полость рта и даем пациенту накусить, получая жесткую регистрацию центрального соотношения. Это позволит технику четко сопоставить модели в артикулятор для постановки зубов, уже учитывая податливость слизистой;

7) снимаем стандартной ложкой альгинатным материалом оттиск вместе с каркасом и ложками для отливки общей модели. Полученные таким образом оттиски позволяют изготовить нам протезы настолько точные, что чаще всего их коррекция не понадобится. Попробуйте и убедитесь сами!

2. Оттиски для изготовленияполных съемных протезов снимаются только с применением индивидуальных ложек, достаточно точно соответствующих границам будущих протезов. Для позиционирования ложки в полости рта при функциональной окантовке я применяю стоп-упоры из любого композитного материала. Кусочки фотополимерного композита диаметром около 5 мм и высотой 3—4 мм укладываем в нескольких местах в ложки, и ложку с легким нажимом устанавливаем в полость рта, получая на них отпечатки рельефа. Затем мы полимеризуем их лампой (рис.1).

Выполняем функциональнуюокантовку термопластическим материалом, причем, наши стоп-упоры очень жестко позволяют позиционировать ложку при проведении функциональных проб (рис. 2 и 3). После получения надежного краевого клапана эти стоп-упоры удаляются, ложка заполняется Impregum Penta Soft – и мы получаем отличный оттиск (рис. 4 и 5)!

 

3. Здесь я не буду останавливаться на всей последовательности снятия оттисков при телескопныхработах. Рассмотрим более подробно позиционирующий оттиск с первичными коронками, для которого идеален Impregum Penta Soft. С какими трудностями мы можем здесьстолкнуться? Первое – это позиционирование ложки. Второе – это первичные коронки, которые должны быть очень надежно зафиксированы на зубах, чтобы не сместиться и тем не менее легко сняться и без искажений перейтив оттиск. Позиционирование ложки, как правило, осуществляется по вышеописанным методикам, и в конечном счете мы стремимся к следующему:

- жесткая фиксация ложки на непрепарированных зубах или участках слизистой, способных противостоять жевательному давлению (передняя треть твердого нёба на верхней челюсти, область наружной косой линии на нижней челюсти);

- ложка должна равномерно отстоятьот слизистой на 2—3 мм;

- обязательна функциональная окантовка области седел.

Какова тактика в отношении первичных коронок? Изначально они планируются с очень высокой степенью ретенции на зубах, соответственно, из этого исходят и требования, предъявляемые к препарированию опорных зубов. Это все необходимо для противодействия снятию коронок при фрикции телескопов. Но при снятии слепков с первичными элементами возникает трудность их свободного перехода в оттиск. Какие здесь могут быть рекомендации?

Во-первых, оттиск снимается с необработанными коронками, причем литник срезается не полностью, а на 2—3 мм, на зубах с очень высокой ретенцией (узких и высоких) техник может предусмотреть дополнительные ретенции в виде точек.

Во-вторых, во рту коронки фиксируются на коррекционный силикон Fit Chekker II (GC), это препятствует их смещению, но облегчает снятие. И еще один очень важный момент – это эффект «всплытия» рядом стоящих коронок, описанный профессором Гутовски. Коронки приподнимаются из-за гидродинамического действия вязкого полиэфирного материала, как бы подтекающего под уступ первичной коронки. Поэтому все рядом стоящие коронки мы рекомендуем связывать между собой флоссом, приклеивая его точечно жидким композитом для предотвращения его соскальзывания. Флосс является арматурой, на которую наносится Pattern Resin (беззольная пластмасса для моделирования), чтобы материал не стекал на слизистую. В итоге мы получаем жесткую шину для первичных коронок, которая предотвратит их смещение по отношению друг к другу и, опять же, облегчит их снятие и обеспечит стабильность в оттиске.Такие манипуляции позволят получить очень хороший оттиск из Impregum Penta Soft. Технику придется меньше фрезеровать металл, а работа, в конечном счете, будет намного точнее (рис. 6 и 7).

4. Существует очень много методик снятия оттисков с имплантатов. По видам трансферов они подразделяются на технику работы с закрытой ложкой и открытой ложкой. Я расскажу о наших протоколах. Методику работы с закрытой ложкой мы применяем в простых случаях фиксированного протезирования:

1) подбираем необходимую ложкуили заказываем в лаборатории индивидуальную;

2) выкручиваем формирователидесны;

3) устанавливаем трансферы длязакрытой ложки;

4) выполняем контрольную рентгенографию для проверки прилегания трансфера и имплантата;

5) закрываем отверстия винтов воском или гуттаперчей;

6) снимаем оттиск по стандартной методике Impregum Penta Soft;

7) извлекаем ложку из полости рта;

8) выкручиваем винты и извлекаемтрансферы;

9) устанавливаем формирователи десны и отпускаем пациента;

10) соединяем трансферы и аналогии устанавливаем их в оттиск;

11) передаем оттиск в лабораториюпосле дезинфекции.

Более трудоемкая техника с открытой ложкой оправдывает себя в случаях сложного фиксированного протезирования и в съемном протезировании:

1) выкручиваем формирователи десны;

2) устанавливаем трансферы для открытой ложки;

3) контрольная рентгенография;

4) припасовываем ложку в полости рта, при этом трансферы у нас выступают над ложкой;

5) в случае съемного протезирования выполняем функциональнуюокантовку ложки;

6) шинируем трансферы между собой с помощью флосса и Pattern Resin. Так как в таких работах требуется беспрецедентная точность, то мы учитываем даже усадку акрила, поэтому выкручиваем шину с трансферами, добавляем акрил в те места, куда несмогли его внести во рту. Распиливаем тонким диском шину для компенсации усадки;

7) устанавливаем трансферы вновь в полости рта и склеиваем распилы жидким композитом и полимеризуем;

8) заполняем ложку Impregum PentaSoft, из эластомерного шприца вводим его под трансферы и шину, снимаем оттиск;

9) после полимеризации материала дополнительно приклеиваем трансферы с помощью Pattern Resin к ложке для повышения стабильности при извлечении слепка;

10) выкручиваем винты и извлекаемложку с трансферами из полости рта;

11) устанавливаем аналоги и передаем в лабораторию.

5. Я не буду подробно описывать методику применения полиэфиров в микропротезировании и в трансферных слепках с коронками и мостовидными протезами под спайку или лазерную сварку. Скажу только, что монофазность, идеальная консистенция и стабильность делает применение Impregum Penta Soft здесь безальтернативным.

6. Хочу также рассказать о высокоточной технике снятия слепковв фиксированном протезировании. Получение рабочей модели состоит из двух этапов. Первый – снятие оттисков с препарированных зубов с помощью медных колец.

- Подбираем из набора кольцо по размеру культи.

- Выполняем анилинг – разогреваем кольцо докрасна и остужаем в спирте, кольцо становится мягкими пластичным.

- Обжимаем кольцо по уступу и обрезаем излишки.

- Плотно натягиваем кольцо на зуб, слегка погружая его в биологическое пространство. Выполняется небольшой разрез эпителиального прикрепления, но, по исследованиям, это приводит к гораздо меньшей рецессии (0,05—0,1) чем применение ретракционных нитей (0,2 мм).

- Заполняем кольцо композитом Protemp 3 Garant (3M ESPE) и снимаем оттиск с культи зуба. Тем самым мы создаем очень жесткую и стабильную основу для корригирующего материала. Для этой манипуляции я не использую акриловые пластмассы, так как они сильно греются и это не очень хорошо отражается на витальных зубах. А простота применения Protemp 3 Garant значительно облегчает мне работу и избавляет от вдыхания мономера. При отработанном навыке, используя один носик-смеситель, можно заполнить до 5 колец.

  Рис. 1
 
  Рис. 2
 
  Рис. 3
 
  Рис. 4
 
  Рис. 5
 
  Рис. 6
   
  Рис. 7

- Фиссурным бором выбираемчасть композита из кольца, обеспечивая место для слепочного материала, причем, чем тоньше и выше культя зуба, тем больше пластмассы нужно убрать. Это облегчит в последующем технику извлечение штампика из кольца и предотвратит поломку гипса.

- Кольцо заполняется слепочным материалом и плотно, с некоторым нажимом, устанавливается на зуб. Для этих целей я использую С-силикон Xantopren (синий) или Impregum F (в тубах для ручного замешивания, так как нужныо чень небольшие объемы). Xantopren имеет преимущество в скорости застывания, а Impregum— в точности и стабильности.

- Извлекаем кольцо из полости рта и аккуратно срезаем тонким скальпелем излишки материала и кромку, не имеющую поддержки металла. Подписываем зуб, дезинфицируем и передаем в лабораторию.

Какие преимущества я имею, работая таким способом?

1. Идеально проснятую границу препарирования и участок корня ниже ее. Это позволяет при гравировке штампика полностью сохранить ее, тем самым я добиваюсь идеального краевого прилегания.

2. Стабильность кромки слепочного материала при заливке гипса, так как она имеет поддержку металла.

3. Жесткость кольца и малый объем заливаемого гипса сводит к минимуму его расширение, повышается точность прилегания металла.

4. Снижение уровня рецессии в отличие от применения ретракционных нитей.

5. Возможность снятия в одно посещение оттиска с обработкой культи, так как рельеф десны нам на данном этапе не нужен. Нет необходимости в дополнительной анестезии для ретракции.

6. Если вдруг у меня что-то не получилось, я с легкостью удалю коррегирующий материал из кольца и повторю слепок. На это уходит одна минута. Представьте теперь, сколько уйдет сил и нервов при слепке с челюсти?!

В лаборатории техник отливает штампики по кольцам и изготавливает на них колпачки из Pattern Resin. Колпачки должны:

1) быть достаточно тонкими, чтобы не затруднять их введение по отношению к соседним зубам;

2) иметь некоторые «усиления» в свободных местах, чтобы они были и прочными (не раскололись при посадке на зуб);

3) с оральной и вестибулярной сторон иметь ретенционные шарики, позволяющие слепочному материалу снять их с зубов;

4) на режущем крае резцов и бугре моляров иметь небольшое отверстие для контроля посадки на зуб.

Техник передает штампики с колпачками в клинику, и мы выполняем еще один позиционирующий оттиск. Для этого нам не требуется дополнительная анестезия. Рельеф десны уже полностью стабилен под временными коронками (проходит где-то 5—7 дней). Снимаем временные коронки и очищаем культи от остатков цемента. Одеваем колпачки на зубы и снимаем оттиск  Impregum Penta Soft. Извлекаемоттиск из полости рта, при этом колпачки остаются в нем, и передаем его в лабораторию. Техник устанавливает наши штампики в оттиск, проклеивает границу штампик — колпачок воском, чтобы при заливке гипса не произошло его смещение или «всплытие». Заливается модель. Мы имеем разборную, но не распиленную модель, из которой штампики извлекаются как из шахт. На такой модели, во-первых, сохранен весь десневой рельеф, а именно, техник видит сосочки, что важно для эстетики. Во-вторых, сохранены контактные пункты соседних необработанных зубов, которые повреждаются при распиливании. А это обеспечивает очень легкую и точную посадку готовой керамики. Такая трудоемкая процедура полностью окупается прекрасным краевым прилеганием, отношением конструкции к десневому контуру и безупречной функциональностью. Я надеюсь, что полиэфирные материалы теперь займут достойное место в вашей клинике, и, при четких алгоритмах работ, у вас будет меньше проблем.

←Назад

  • Максимов Александр Анатольевич
    Генеральный директор
  • Антонов Евгений Владимирович
    Менеджер по оборудованию
    Казань
  • Кисаева Альфия Ниловна
    Коммерческий директор ООО "Рокада Мед-7"
    Казань
  • Срывкина Ольга Викторовна
    Менеджер
    Казань
  • Planmeca
  • Ларина Татьяна Николаевна
    Секретарь генерального директора
    Казань
Создание сайтов