Международная Ассоциация Стоматологических Инноваций «Рокада Мед». Выставки, издания, статьи. Статьи. Ортодонтия. Комбинированное лечение выраженной аномалии Класса III с использованием брекетов SmartClip™.


Д-р Дж.-М. Гроссен

Д-р Дж.-М. Гроссен, Лангенталь и Берн (Швейцария)

• частная практика в г. Лангенталь с 1994 года
• преподаватель кафедры ортодонтии университета Берна с 1991 года

 

Резюме

В данной статье представлен случай комбинированного лечения (ортодонтия и ортогнатическая хирургия). Хирургическое вмешательство было проведено доктором Маркусом Роксом из Берна. Ортодонтическая подготовка проводилась с использованием брекет-системы SmartClip™.

Диагноз

Мезиальная окклюзия. Скученность обеих зубных дуг. Смещение средней линии верхней и нижней зубных дуг вправо. Тенденция к скрытому прикусу в переднем участке. Ранее проведено удаление 14 и 44 зубов.

• Внутриротовой осмотр

У пациентки имеется генерализованный гингивит средней степени тяжести. Индекс заболеваний пародонта (PDI) равен 2. Глубина карманов нормальная.

История

На момент первичного осмотра пациентке было 18 лет и 8 месяцев. Она была направлена в клинику своим терапевтом-стоматологом из-за имеющейся патологии Класса III.

Первые премоляры верхней челюсти были удалены лечащим стоматологом вследствие существенного дефицита места. К сожалению, план и ход лечения не были документированы. Основной жалобой пациентки было положение ее передних зубов, их наклон вправо. Смещение средней линии верхней челюсти было особенно заметно, когда пациентка смеялась. Профиль пациентки и увеличение высоты нижней трети лица также беспокоили пациентку и, по возможности, должны быть исправлены.

Результаты исследований

• Внеротовые

Фас

Увеличена нижняя треть лица. Имеется смещение подбородка влево. Также имеется асимметрия углов челюсти. Контур ветви нижней челюсти более выражен слева, чем справа. Высота верхней губы значительно снижена. Красная кайма узкая, но симметричная. При смыкании губ имеется напряжение мышц подбородка. Крылья носа асимметричны, кончик носа смещен вправо.

Профиль

Профиль прямой. Как и в большинстве случаев Класса III, имеется недоразвитие средней зоны лица. Отсутствует выраженность скул Значительное увеличение нижней части лица также заметно и при осмотре лица сбоку. Профиль губ нормальный. 

1

• Внутриротовой осмотр

У пациентки имеется генерализованный гингивит средней степени тяжести. Индекс заболеваний пародонта (PDI) равен 2. Глубина карманов нормальная.

Десневое прикрепление нормальное. Имеется незначительная тенденция к рецессии только в области десны 43 зуба.

На фотографии лица пациентки в фас заметен наклон передних зубов. Это является результатом одностороннего удаления. При улыбке видны черные треугольники. Премоляры находятся вне линии улыбки, зубы боковой группы имеют выраженный небный и язычный наклон.

На боковых фотографиях можно отметить, что конфигурация обеих челюстей характерна для выраженного Класса III.
Справа зубы 13 и 46 находятся практически на одном уровне.

Верхняя челюсть

Форма зубной дуги верхней челюсти, суженная в области премоляров. Одностороннее удаление привело к выраженной асимметрии зубного ряда. Асимметрия показана линией, соединяющей 2 клыка. Несмотря на удаление, в переднем участка верхней челюсти справа имеется дефицит места.

Нижняя челюсть

Зубная дуга узкая. Зубы в боковых сегментах имеют язычный наклон. Дефицит места особенно заметен в переднем участке, несмотря на удаление. На нижней челюсти также имеется асимметрия в области клыков.

• Модели

При визуальной оценке моделей смещение средней линии становится более очевидным, чем при оценке фотографий. В результате одностороннего удаления все резцы наклонены вправо. Режущие края резцов расположены на разном уровне.

Также заметны трансверзальные проблемы боковых сегментов. Боковые зубы нижней челюсти имеют выраженный язычный наклон. Существует общая тенденция к перекрестному прикусу. При оценке моделей сбоку можно увидеть соотношение по III Классу (полный Класс III с обеих сторон). Передние зубы нижней челюсти выровнены, зубы боковых сегментов имеют мезиальную ангуляцию. Обратная кривая Шпее с правой стороны.

С окклюзионной точки зрения видна значительная асимметрия зубных дуг. Возможно, это является последствием удаления справа.

Обзор дефицита места (без коррекции положения средней линии). Несмотря на удаление двух премоляров имеется дефицит места во всех 4 квадрантах. Если принимать во внимание смещение средней линии, дефицит места особенно велик в квадрантах 2 и 4. Вопрос необходимости и создания места будет рассмотрен более подробно ниже.

Модели

Рентгенологические исследования

Ортопантомограмма

Ранее удалены 14 и 44 зубы. Помимо них присутствуют все зубы и структуры. 18 и 28 зубы еще не прорезались. Имеется дефицит места в области 38. Резцы верхней челюсти имеют короткие и закругленные корни. Остальные корни в пределах нормы.

Очевидна мезиальная ангуляция зубов боковых сегментов нижней челюсти. Правый боковой сегмент имеет более выраженный наклон, чем левый. Полость гайморовой пазухи (максиллярного синуса) расположена относительно высоко.

Суставные отростки симметричной формы, оба имеют дистальный наклон.

Телерентгенограмма в боковой
проекции
Ручная обрисовка ТРГ в боковой
проекции
Таблица 1: Наиболее значимые угловые параметры

 

План лечения

Основным рассматриваемым нами вопросом является вопрос о возможности проведения в данном случае ортодонтического камуфляжа (зубоальвеолярной компенсации скелетной аномалии). Камуфляж подходит для лечения тех случаев, когда скелетные отклонения от нормы незначительны и эстетика лица приемлема.

В случае Мануэлы К. существовало значительное скелетное несоответствие во всех трех плоскостях, особенно в сагиттальной плоскости. В дополнение к этому, профиль пациентки не позволял проводить дальнейшую компенсацию.

Таким образом, стабильный, удовлетворяющий эстетическим требованиям результат, может быть достигнут только с помощью комбинированного лечения. По причинам, связанным с особенностями профиля, наиболее подходящей представляется хирургическое вмешательство на обеих челюстях (сагиттальная скользящая остеотомия на нижней челюсти, остеотомия по Ле Фор I на верхней челюсти).

В моей клинике приняты совместные консультации с участием пациента, челюстно-лицевого хирурга и ортодонта. После создания правильной формы зубных дуг в ходе такой консультации обсуждается точный план хирургической операции.

Необходимость уравновешивающего удаления слева неочевидна. Решение о таком удалении должно быть принято позднее. После создания формы зубной дуги верхней челюсти необходимо решить, возможна ли коррекция положения средней линии. Возможно, потребуется удаление 24 зуба.

Перед точным планированием хирургического лечения необходимо решить, требуется ли выравнивающее удаление на нижней челюсти (слева). Так как подбородок смещен влево, потребуется вращение нижней челюсти. Таким образом, возможно будет создать оптимальную окклюзию, не прибегая к удалению. Так как резцы нижней челюсти уже занимают ретрузионное положение, будет очень сложно получить приемлемую позицию резцов после удаления.

В тех случаях, когда имеются несоответствия в вертикальной плоскости, ортодонтическая подготовка должна быть проведена таким образом, чтобы в ходе операции можно было создать идеальную окклюзию, без необходимости значительных перемещений зубов в послеоперационном периоде. Необходимо избегать раскрытия прикуса после операции. Таким образом, рекомендуется провести все перемещения зубов до операции и для проведения вмешательства установить стальные кантовые дуги (0.019” x 0.025”).

Нормальным протоколом ретенции для меня является фиксация несъемного ретейнера на нижней челюсти (от клыка до клыка) и изготовление съемной ретенционной пластинки для верхней челюсти.

Если до начала лечения на верхней челюсти имелись ротации зубов, то я также фиксирую несъемный ретейнер на центральных и боковых резцах. Установка ретейнера на клыки верхней челюсти затруднена вследствие окклюзионной интерференции, обычно возникающей в ходе боковых движений нижней челюсти.

Асимметричная ситуация требует удаления 24 зуба. Симметричность
нижней зубной дуги позволяет обойтись без удаления.
Таблица 2: Данные расчета ТРГ перед операцией

Третьи моляры нижней челюсти необходимо удалить за 3-4 месяца до операции. После полного заживления костного дефекта от удаления хирургу будет легче осуществить
введение остеосинтетического материала в ходе операции. Более того, риск развития инфекции в области угла нижней челюсти будет сведен к минимуму.

Результаты лечения

Фас

Нижняя часть лица немного увеличена. Однако внешний вид теперь приемлем с эстетической точки зрения. Смещение подбородка было устранено в ходе скользящей сагиттальной остеотомии. Область углов нижней челюсти выглядит более симметрично. Возможно это связано с коррекцией окклюзионной плоскости. Контур ветвей нижней
челюсти практически симметричен. Высота верхней губы стала более близка к идеалу вследствие укорочения нижней части лица. Красная кайма осталась узкой, но симметричной. Исчезло напряжение мышц подбородка при смыкании губ.

Произошло расширение носа в области крыльев. Это типичный эффект после остеотомии по Ле Фор I. Также обычно происходит увеличение носогубного угла.

Профиль

После операции профиль стал менее протрузионным. Дефицит средней зоны лица был практически полностью устранен передним смещением верхней челюсти. Улучшено положение скул.

Произошло дорзальное смещение губ относительно линии Е, соединяющей кончик носа и подбородок. Возможно необходимо было более значительное перемещение верхней челюсти вперед. Однако в таком случае потребовалась бы последующая коррекция носа.

Внутриротовой осмотр

Соотношение по I Классу в области клыков было достигнуто с обеих сторон. Справа соотношение по I Классу создано во всем боковом сегменте. Слева - соотношение по II Классу вследствие удаления премоляра на верхней челюсти. Прикус кажется открытым из-за стираемости бугра 25 зуба. Однако небный его бугор расположен в углублении 35 зуба, таким образом, будет возможно провести эстетическую реставрацию данного зуба с использованием керамики.

Было возможно создать правильное соотношение средних линий. Контур десны верхней челюсти соответствует линии улыбки. Высота десневого края одинакова в области клыков и центральных резцов, в области боковых резцов – на 1 мм ниже.

Вследствие коррекции трансверзальной плоскости щечные коридоры удовлетворяют эстетическим критериям, описанным в литературе профессорами Закриссоном и Кокичем. Было достигнуто клыковое ведение.

Было возможно создать правильное соотношение средних линий. Контур десны верхней челюсти соответствует линии улыбки. Высота десневого края одинакова в области клыков и центральных резцов, в области боковых резцов – на 1 мм ниже. Вследствие коррекции трансверзальной плоскости щечные коридоры удовлетворяют эстетическим критериям, описанным в литературе профессорами Закриссоном и Кокичем. Было достигнуто клыковое ведение.

Верхняя челюсть

Была создана симметричная зубная дуга верхней челюсти. Средняя линия зубной дуги располагается в области небного шва. Такой результат подтверждает, что решение об удалении 24 зуба было принято правильно.

Нижняя челюсть

Несмотря на асимметричное удаление (справа) удалось создать симметричные пропорции. Торк резцов представляется клинически оптимальным. Удаление слева  привело бы к асимметрии зубной дуги нижней челюсти и не позволило бы устранить ретрузию резцов.

         

Рентгенологические исследования

Ортопантомограмма

Имеется легкая резорбция корней резцов верхней челюсти. При сравнении с ОПТГ до начала лечения видно, что уже тогда имелось некоторое укорочение корней. Корни
расположены параллельно. Устранен наклон боковых сегментов. Остеосинтетический материал оставлен на месте.

Телерентгенограмма в боковой проекции

Вследствие перемещения верхней челюсти вперед с одновременным смещением нижней челюсти назад удалось достигнуть практически нормальных значений углов SNA, SNB и ANB.

По окончании лечения По окончании лечения Наложение
 Завершение лечения ОПТГ до начала лечения

В абсолютном значении угол ANB был изменен незначительно. Однако необходимо принять во внимание, что верхняя челюсть была смещена на 5 мм вперед и на 3 мм краниально, произошла значительная передняя ротация нижней челюсти. Также нижняя челюсть была перемещена назад на 4 мм. Несмотря на краниальное смещение верхней челюсти и авторотацию нижней челюсти, межчелюстной угол практически не изменился. Хотя можно было ожидать уменьшения значения этого параметра.

Наклон верхних резцов относительно плоскости черепа составил 109 градусов. Их положение практически идеально. На нижней челюсти произошло улучшение на 15 градусов (86.1). Большая протрузия была бы противопоказана по анатомическим причинам. Принимая во внимание толщину костной ткани симфиза в сагиттальной плоскости можно сделать вывод об отсутствии места для такого перемещения зубов. Значение межрезцового угла (134,6) близко к нормальному (128). Несмотря на проведение остеотомии по Ле Фор I интересно отметить, что носогубный угол практически не изменился. Можно было ожидать раскрытия данного угла после операции.

Лицевой угол вогнутости теперь имеет нормальное значение (13). В ходе лечения произошло значительное увеличение данного параметра.

Обсуждение
План лечения можно оценить как правильный. Скелетное несоответствие в сагиттальной плоскости (угол ANB – 5.4) требует комбинированного ортодонтического и хирургического лечения. Ортодонтический камуфляж был бы противопоказан в данном случае. Значительные улучшения были получены во всех 3 плоскостях (сагиттальной, вертикальной и трансверзальной).

Общий срок лечения (18 месяцев) мог бы быть еще короче, если бы решение об удалении 24 зуба было принято ранее. Еще до начала лечения необходимо было понять, что ротация верхней челюсти влево вряд ли бы позволила скорректировать трансверзальную плоскость. Пациентка до сих пор носит съемный ретенционный аппарат 2 раза в неделю, несъемный ретейнер также не снят.

Таблица 3: Данные расчета ТРГ в начале лечения, перед операцией и после операции.

 

←Назад

  • Максимов Александр Анатольевич
    Генеральный директор
  • Архипова Марина Анатольевна
    Старший бухгалтер товарной группы
    Казань
  • Михалев Павел Николаевич
    Стоматолог-хирург клиники
    Казань
  • Кипоть Дмитрий Александрович
    Бренд-менеджер по оборудованию
    Казань
  • КоллапАн
  • Лукоянов Александр Николаевич
    Водитель-экспедитор
    Казань
Создание сайтов